Gegevens kind

Gegevens ouder 1

Relatie tot het kind *

Gegevens ouder 2

Relatie tot het kind ()

Gezinssituatie

Opgelet, voor de opstart van het onderzoek zal een toestemming van beide ouders / wettelijke vertegenwoordigers nodig zijn.
Gezinssituatie *
Door wie ben je doorverwezen? *
Opgelet! School kan enkel verwijzen indien CLB al betrokken is.

Gegevens verwijzer

Mijn kind heeft problemen met (meerdere opties mogelijk) ()
Heeft uw kind al hulp (gehad) ? *
Welke hulp heeft uw kind al ontvangen? (meerdere opties mogelijk) ()
Staat uw kind op een wachtlijst voor hulp? *
Is jouw kind al eens op het COS onderzocht? ()
Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 mp4 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.
Formulier ingevuld door *

Belangrijk: Na het indienen van dit formulier ontvang je zowel als ouder als verwijzer een automatische mail zodat je weet dat de aanvraag is doorgekomen.