UZA Patiëntnummer * (Facultatif)

Factuurnummer * (Facultatif)

Voornaam * (Facultatif)

Achternaam * (Facultatif)

Geboortedatum * (Facultatif)

E-mailadres * (Facultatif)

Telefoonnummer * (Facultatif)

Hoedanigheid Melder *

Hoedanigheid Melder * (Facultatif)

- Sélectionner -PatiëntOuderPartnerAnder familielidSociaal werkerAndere...

Enter other… * (Facultatif)

Type vraag *

Type vraag * (Facultatif)

- Sélectionner -FacturenUitstel van betaling / afbetalingsplanDeurwaarderBewindsvoering / CSRAdreswijzigingen op factuurPatiënten uit NederlandOverleden patiëntenVerzekeringenFedasil/MediprimaOverige

Enter other… * (Facultatif)

Onderwerp * (Facultatif)

- Aucun(e) -AlgemeenDuplicaten / Verloren FactuurFout in Factuur / BezwaarAanmaning / herinneringCredit-Nota

Uw vraag * (Facultatif)

Ik ga akkoord met het contacteren over deze vraag en de verwerking van mijn gegevens volgens het privacybeleid van UZA. * (Facultatif)

Soumettre