Doorverwijzing via huisarts/specialist naar het pijncentrum UZA

Beste collega,

Via onderstaand formulier kan u uw patiënt doorverwijzen voor behandeling in het pijncentrum van het UZA. Mogen wij u vragen onderstaande informatie te verstrekken zodat wij de urgentiegraad kunnen inschatten.

Graag herinneren we u eraan dat uw patiënt(e) zich voor deze behandeling heeft geëngageerd tot samenwerking met het desbetreffende pijncentrum.