Minstens 7.500 Belgen ondergingen al immunotherapie, een nieuwe en veelbelovende kankerbehandeling die patiënten van binnenuit bewapent om kwaadaardige tumoren aan te vallen. Maar hoe werkt deze baanbrekende methode, waarvan de 'vaders' deze week de Nobelprijs kregen, precies? "Niet iedereen reageert erop. Maar indien wél, ben je vaak voor lange tijd goed of genees je zelfs volledig", zegt professor Evelien Smits, wereldtop in het onderzoek naar immunotherapie.

Wat is immunotherapie precies?

Het tijdschrift Science riep immunotherapie in 2013 uit tot wetenschappelijke doorbraak van het jaar. Maar verder onderzoek blijft nodig, zegt professor Evelien Smits van de Universiteit Antwerpen. "Immunotherapie richt zich in tegenstelling tot andere kankerbehandelingen niet op de tumor, maar stimuleert het afweersysteem van de patiënt. Ieder van ons heeft een immuunsysteem dat ervoor zorgt dat we niet om de haverklap ziek worden. Dat natuurlijke verdedigingsmechanisme van ons lichaam schiet in actie tegen 'afval' en indringers van buitenaf door die op te ruimen. Behalve bacteriën, virussen en andere onwelkome gasten kan het in normale omstandigheden ook kankercellen detecteren én uitschakelen, zo blijkt uit onderzoek. Helaas kunnen kankercellen met slimme trucjes het immuunsysteem om de tuin leiden, door zichzelf te verstoppen of dat systeem als het ware in slaap te wiegen.

Immunotherapie bewapent de T-cellen - de 'soldaten' van onze afweer - zodat ze beter kunnen vechten tegen de kwaadaardige kankercellen en ze in het beste geval volledig uitschakelen. Dat gebeurt vooral met zogenaamde 'checkpoint remmers', medicijnen die ervoor zorgen dat de kanker-cellen je T-cellen niet meer kunnen misleiden. Ze schudden die als het ware wakker, zodat ze de tumoren beter kunnen opsporen en aanvallen."

Hoelang bestaat het al?

Smits: "Eind 19de eeuw al ontdekte de Amerikaanse chirurg William Coley dat een kankergezwel kleiner werd door er bacteriën in te spuiten. Onze afweer richt zich dus niet alleen tegen vreemde indringers van buitenaf, maar ook tegen kankers binnenin, besloot hij.

Pas in de jaren 70 kwam het onderzoek in een stroomversnelling, nadat er harde bewijzen waren dat onze T-cellen kanker kunnen doden. Het enthousiasme groeide verder dankzij de successen van stamceltransplantatie, een andere behandeling die het immuunsysteem van de patiënt activeert om kankercellen aan te vallen."

Bij welke kankersoorten?

Smits: "Tot enige tijd geleden werd immunotherapie vooral gebruikt als laatste strohalm voor uitbehandelde kankerpatiënten. Vandaag is het in alle Belgische ziekenhuizen officieel geregistreerd als een terugbetaalde behandeling bij zes soorten kanker: melanoom (agressieve huidkanker), longkanker, nierkanker, blaaskanker, hoofd- en halskanker en Hodgkin-lymfoom (kanker van het lymfesysteem). Bij melanoom- en longkankerpatiënten is het tegenwoordig zelfs al de eerste behandeling. Wie voorheen een agressieve huidkanker had, had een bedroevend lage levensverwachting, maar met immunotherapie worden goede resultaten geboekt. Toch is elk kankertype en elke patiënt anders. Artsen testen dus eerst of je kankercellen effectief trucjes gebruiken om aan je immuunsysteem te ontsnappen.

Is dat niet zo, dan heeft het weinig zin om checkpoint remmers toe te dienen. In dat geval kan de patiënt nog altijd baat hebben bij andere behandelingen. Als blijkt dat je kans hebt om gunstig te reageren op immunotherapie, wordt gestart met checkpoint remmers, al dan niet in combinatie met chemo- of radiotherapie die de tumor rechtstreeks aanvallen. Mijn geloof in immunotherapie is groot, zeker als je ziet welke mooie resultaten er toch in een paar jaar tijd werden geboekt. We blijven de mogelijkheden verder onderzoeken en uittesten, met de bedoeling ooit voor elk kankertype een immunotherapie te ontwikkelen die werkt."

Waarom lijkt het niet te werken bij de meest voorkomende types kanker (borst, dikke darm en prostaat)?

Smits: "Dat is de vraag van één miljoen. Mogelijk heeft het te maken met de locatie van de T-cellen. Bij sommige patiënten en sommige soorten kankers zitten ze ín de tumor, bij andere liggen ze errond. Hoe meer 'soldaten' zich ín de tumor bevinden, hoe beter ze die kunnen aanvallen. We moeten dus nog te weten komen waarom de T-cellen in bepaalde gevallen toch niet tot in de tumor geraken. En vooral hoe we ze er wél in kunnen krijgen. Daarnaast hebben we nog niet alle manieren ontdekt waarop kankercellen ontsnappen aan ons afweersysteem. Bij dikkedarmkanker bijvoorbeeld kunnen ze een schild van bindweefsel rond zich bouwen waar de T-cellen maar niet doorheen geraken."

Hoe verloopt de behandeling in de praktijk?

Smits: "Checkpoint remmers worden toegediend via een infuus. Daarvoor komt de patiënt om de twee tot drie weken naar het ziekenhuis gedurende ongeveer twee jaar. In bepaalde gevallen kiezen artsen voor een combinatiebehandeling. Zoals ik al zei, is kanker heel sluw. Hoe meer 'wapens' we tegelijk inzetten, hoe kleiner de kans dat kankercellen kunnen ontkomen. Het komt er dus vaak op aan om slimme combinaties te zoeken. Bepaalde chemo's en bestralingen bijvoorbeeld maken kankercellen gevoeliger voor immunotherapie. Er wordt altijd individueel bekeken of combinatietherapie kan helpen, en in welke volgorde en volgens welk schema dat het best gebeurt."

Wat zijn de bijwerkingen?

Smits: "Klassieke kankerbehandelingen zoals chemotherapie of bestraling kunnen tumoren verkleinen, maar treffen daarbij ook vaak gezonde cellen. Dat leidt dikwijls tot ernstige bijwerkingen, zoals misselijkheid en haarverlies. Maar bij immunotherapie blijven die bijwerkingen meestal beperkt tot koorts en vermoeidheid. Soms wordt het immuunsysteem echter zodanig actief, dat het ook gezonde cellen te lijf gaat. Dan kunnen ontstekingen ontstaan aan bijvoorbeeld darmen, nieren of lever. Dergelijke ontstekingen worden behandeld met corticosteroïden die het afweersysteem remmen. Belangrijk is dat ontstekingsremmers géén invloed hebben op de anti-kankerwerking van de immunotherapie. Dat is onderzocht. Patiënten die ontstekingen krijgen, hebben vaak net heel goed gereageerd op de therapie."

Bestaan er wachtlijsten voor immunotherapie?

Smits: "Er lopen talloze studies naar combinatietherapieën en patiënten kunnen zich daar inderdaad voor inschrijven. Sommige immunotherapieën werden al goedgekeurd in de Verenigde Staten, maar nog niet bij ons. In afwachting daarvan kunnen patiënten zich ook daarvoor op een wachtlijst laten zetten. Maar als je tot de patiëntengroep behoort die voor immunotherapie in aanmerking komt en je arts beslist dat het kan helpen, dan krijg je die therapie ook. Daar bestaan geen wachtlijsten voor."

Hoe duur is de therapie?

Smits: "De marktwaarde van één jaar therapie voor één patiënt schommelt rond de 100.000 euro. Dat betekent nog niet dat het Riziv ook zoveel betaalt aan de producenten. Hoeveel wel, wordt overeengekomen tijdens geheime onderhandelingen met minister van Volksgezondheid Maggie De Block. Verwacht wordt dat de prijs zal dalen zodra méér patiënten behandeld worden en farmabedrijven uit de eerste zware kosten zijn. Maar kankerpatiënten krijgen de behandeling dus terugbetaald, mits ze aan de voorwaarden voldoen."

Vier vormen van immunotherapie

Een behandeling met checkpoint remmers is voorlopig de meest ontwikkelde vorm van immunotherapie bij kanker. Maar het eigen afweersysteem van de patiënt activeren om kanker te vernietigen of minstens te controleren, kan nog op drie andere manieren. Deze worden alleen nog maar gegeven als een experimentele therapie, in klinische trials waarbij artsen nauwkeurig de voor- en nadelen bestuderen. "Vooral van celtherapie verwachten we veel. Daarbij worden eigen witte bloedcellen van de patiënt 'getraind' om de kanker aan te vallen", zegt professor Evelien Smits.

vaccin- en celtherapie

Uit gedode kankercellen of stukjes DNA van de patiënt ontwikkelen wetenschappers in een lab gepersonaliseerde vaccins. Na de vaccinatie kunnen de geactiveerde afweercellen de kanker aanvallen.

Onder deze behandeling valt ook de zogenaamde dendritische celvaccinatie. Daarbij worden voorlopers van de dentritische cellen (gespecialiseerde afweercellen, red.) uit het bloed gehaald, in het lab 'getraind' om de kanker te herkennen en te bestrijden, en opnieuw geïnjecteerd in de patiënt.

TIL-therapie

Na een korte voorbehandeling met chemotherapie krijgt de patiënt via een infuus grote aantallen afweercellen toegediend. Die worden in het labo 'gekweekt' uit een verwijderd stukje tumor.

CAR-T-celtherapie

T-lymfocyten, een bepaald type witte bloedcellen, worden bij de patiënt afgenomen en in het lab genetisch gemanipuleerd. Na toediening gaan ze de kankercellen opsporen en vernietigen.

Ook hieraan gaat een korte behandeling met chemotherapie vooraf, om het lichaam voor te bereiden op de grote hoeveelheid bewerkte afweercellen.

Wakker geschud

Tumorcellen binden zich aan de T-cellen, de 'soldaten' van ons afweersysteem, om die te 'ontmijnen' (boven). Maar bij de immunotherapie schudden 'checkpoint remmers' de T-cellen weer wakker zodat ze de kankercellen kunnen aanvallen.

Ten aanval!

Fase 1: de T-cel nadert de kankercel.

Fase 2: de T-cel valt de kankercel aan.

Fase 3: de kankercel wordt vernietigd.