• Wat is colitis ulcerosa?
• Wat zijn de symptomen?
• Wat zijn de oorzaken?
• Hoe frequent komt IBD voor?
• Hoe wordt de diagnose gesteld?
• Hoe wordt colitis ulcerosa behandeld?
• Hoe verloopt de opvolging?

Wat is colitis ulcerosa?

Colitis ulcerosa is een chronische aandoening van het spijsverteringstelsel, waarbij de ontsteking zich beperkt tot de dikke darm (colon). De ontsteking vertoont zich steeds ter hoogte van het laatste gedeelte van de dikke darm (endeldarm), en kan kan tot een bepaalde hoogte in de dikke darm aanwezig zijn:

• Als alleen de endeldarm ontstoken is, spreken we van een ‘proctitis’.
• Als naast de endeldarm ook het linker gedeelte van de dikke darm ontstoken is, spreken we van een ‘linkszijdige colitis’.
• Als de gehele dikke darm ontsteking vertoont, spreken we van een ‘pancolitis’.

Bij colitis ulcerosa is de ontsteking ononderbroken aanwezig in de binnenste laag van de darmwand, het slijmvlies. Deze ontsteking kan aanleiding geven tot zweertjes (‘erosies’), grote zweren (‘ulcera’) en/of bloedingen van de darmwand.

Bron: Silverberg et al., 2005, adapted from Ungaro et al., 2017

Colitis ulcerosa is verwant aan de ziekte van Crohn, maar vertoont toch duidelijke verschillen. De verschillen hebben vooral te maken met de plaats waar de ontsteking zich bevindt en de manier waarop de ontsteking zich gedraagt. Hier leest u meer over de verschillen. 

Wat zijn de symptomen?

De ziekte kent vaak een wisselend verloop: periodes met klachten en belangrijke ziekteactiviteit (ziekte opstoot) worden afgewisseld met periodes zonder klachten en weinig ziekteactiviteit (ziekte remissie).

De meest voorkomende symptomen zijn:

• Diarree (vaak met bijmenging van slijmen en/of bloed)
• Buikpijn
• Gewichtsverlies

Verder kunnen ook volgende symptomen voorkomen:

• Koorts
• Valse stoelgangsdrang
• Misselijkheid
• Vermoeidheid
• Bloedverlies
• Braken
• Gewrichtsklachten
• Oogklachten
• Huidklachten

Wat zijn de oorzaken?

De precieze oorzaak van inflammatoire darmziekten (IBD) is niet gekend. Een combinatie van factoren speelt een rol in het ontstaan van de ziekte:

• genetische aanleg: ongeveer 10-25% van de patiënten met een inflammatoire darmziekte (IBD) hebben een eerstegraads verwant (bv. broer/zus, vader, moeder) met een IBD.
• samenstelling van de bacteriën in de darm (‘dysbiose’)
• een ontregelde immunologische reactie van de darmwand
• omgevingsfactoren, zoals roken en een ‘Westers’ dieet.

Hoe frequent komt IBD voor?

• Ongeveer 1 op de 1000 Belgen heeft een IBD.
• De ziekte van Crohn komt iets frequenter voor dan colitis ulcerosa.
• IBD ontstaan meestal op jonge leeftijd (15-40 jaar) en worden minder vaak op oudere leeftijd vastgesteld.
• Naaste familieleden van patiënten met IBD hebben een licht verhoogd risico om ook IBD te ontwikkelen in vergelijking met de rest van de populatie. Zo heeft een kind van een ouder met een IBD ongeveer 2% kans om ook IBD ontwikkelen (maar dus 98% kans om dit nooit te krijgen).
• IBD komt voornamelijk voor in de Westerse wereld, al worden ze de laatste jaren ook meer en meer in niet-Westerse landen vastgesteld.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

De diagnose van colitis ulcerosa wordt gesteld op basis van het klachtenpatroon en met behulp van aanvullende onderzoeken.

Meestal voeren we een endoscopisch onderzoek van de dikke darm (coloscopie) uit, waarbij we ook staaltjes van de darm (biopten) nemen. Soms is ook een endoscopisch onderzoek van de maag nodig (gastroscopie) of een scan van de buik (bv. NMR scan of CT scan).

Hoe wordt colitis ulcerosa behandeld?

Na de diagnose overlegt uw arts, samen met u en de andere artsen van het team, over de beste oplossing voor u. 

De laatste jaren zijn er verschillende nieuwe en efficiënte behandelingen voor colitis ulcerosa beschikbaar geworden. Meestal volgen we de zogenaamde ‘step-up strategie’. Hierbij schakelen we, bij onvoldoende effect van de huidige behandeling, over naar een behandeling van een krachtigere klasse (next step).

Welke behandeling het meest geschikt is, hangt af van patiënt tot patiënt. Hierbij spelen o.a. volgende factoren een rol:

• Uw leeftijd
• Lengte van de darm die ontstoken is
• Ernst van de ontsteking
• Aanwezigheid van vernauwingen
• Betrokkenheid van andere organen (gewrichten, huid, enz.)
• Uw voorkeur

Tijdens uw behandeling is de IBD verpleegkundige uw contactpersoon en aanspreekpunt. De IBD verpleegkundige is vlot bereikbaar via telefoon of via mail. Bij vragen (bv. hernieuwen van medicatie voorschriften, doorgeven van onderzoeksresultaten) of bij problemen kunt u op deze manier zo snel mogelijk geholpen worden. De IBD verpleegkundige overlegt dagelijks met iemand van het artsenteam. Op geregelde tijdstippen zal op u ook op raadpleging komen bij de arts.

Medicatie

De behandeling van colitis ulcerosa bestaat meestal uit medicatie. We maken een onderscheid tussen:

• medicatie om de symptomen en ontsteking snel onder controle te krijgen (aanvalsbehandeling)
• medicatie om op lange termijn de ontsteking en symptomen weg te houden (onderhoudsbehandeling).

Patiënten die op vaste tijdstippen medicatie via intraveneuze infusie toegediend moeten krijgen, kunnen terecht in de dagzaal van de IBD kliniek. Deze dagzaal bevindt zich op de ambulante afdeling gastro-enterologie (route 131). Door gebruik te maken van het systeem van een dagzaal (i.p.v. de hospitalisatie afdeling), kunnen we de tijd die u in het ziekenhuis moet doorbrengen zo veel mogelijk beperken. Daarnaast gebeurt de toediening van de medicatie steeds door iemand van de IBD verpleegkundigen, zodat we u goed kunnen opvolgen.

De IBD dagzaal staat altijd onder toezicht van een arts. De IBD verpleegkundige zal steeds een korte evaluatie maken van hoe u zich voelt. Zo nodig kan advies gevraagd worden bij iemand van de artsen.

Corticoïden

Corticoïden (steroïden), in de volksmond ‘cortisone’, hebben een snelle werking, waardoor de symptomen van de ziekte snel verlicht kunnen worden. We maken een onderscheid tussen systemische corticoïden (krachtige corticoïden) en meer lokaal werkende corticoïden. De keuze hangt af van de ernst van de opstoot.

• Bij een matig ernstige opstoot gebruiken we eerder lokaal werkende corticoïden. Omdat deze producten meer lokaal in de darm vrijgesteld worden en minder in de bloedcirculatie worden overgenomen (door afbraak in de lever), is de kans op nevenwerkingen kleiner.

• Bij een ernstige opstoot maken we gebruik van systemische corticoïden. Deze krachtigere corticoïden kunnen ook via intraveneuze weg worden toegediend. De kans op meer nevenwerkingen is hoger dan bij de lokaal werkende corticoïden.

Corticoïden worden in principe alleen gebruikt als aanvalsbehandeling (bijvoorbeeld gedurende enkele weken of maanden), omdat er bij langdurig gebruik meer nevenwerkingen kunnen ontstaan. Daarom zal bij een matige tot ernstige colitis ulcerosa een andere medicatieklasse dan de corticoïden als onderhoudsbehandeling voorgesteld worden.

Aminosalicylaten

Aminosalicylaten of 5-ASA preparaten kunnen gebruikt worden als aanvalsbehandeling en als onderhoudsbehandeling. Ze hebben vooral een bewezen effect bij colitis ulcerosa. De doeltreffendheid bij de behandeling van de ziekte van Crohn staat meer en meer ter discussie.

Aminosalicylaten bestaan onder de vorm van tabletten, poeder (‘granulaat’), zetpillen en lavementen. De klassieke aanvalsdosis voor 5-ASA preparaten bedraagt 3-4g tabletten of poeder per dag. Wanneer de ziekte goed onder controle is, kan de arts deze dosis eventueel verminderen. Bij opstoten van de ziekte kan het aangewezen zijn om, naast de tabletten of het poeder, ook zetpillen of lavementen met 5-ASA op te starten. Wanneer alleen de endeldarm ontsteking vertoont, kunnen 5-ASA zetpillen soms op zichzelf volstaan om de ontsteking onder controle te krijgen. Aminosalicylaten of 5-ASA preparaten zijn veilige producten en hebben klassiek weinig nevenwerkingen.

Immunosuppressiva

Immunosuppressiva kunnen gebruikt worden als onderhoudsbehandeling voor colitis ulcerosa. Deze medicatie zal de afweer van het lichaam wat verminderen en op die manier de symptomen en ontsteking onderdrukken. Gezien de eerder trage werking van deze medicatie, zullen immunosuppressiva nooit als aanvalsbehandeling voorgesteld worden. Het doel van deze medicatie is om het gebruik van corticoïden zo veel mogelijk te vermijden.

Er kan gebruik gemaakt worden van azathioprine en mercaptopurine. Beide bestaan onder de vorm van tabletten. Mogelijke bijwerkingen van deze meer krachtige producten zijn: misselijkheid/braken, vermindering van de rode/witte bloedcellen, leverontsteking, alvleesklierontsteking... Daarom voeren we bij het starten van de medicatie regelmatig een bloedonderzoek uit. Vaak zullen we de dosis van de medicatie ook stapsgewijs verhogen, tot de gewenste dosering bereikt is.

Biologicals

Biologicals zijn krachtige producten die voornamelijk gebruikt worden als onderhoudsbehandeling, maar soms ook als aanvalsbehandeling kunnen gebruik worden.

Een biological is een antilichaam (neutraliserend eiwit) dat door levende cellen wordt geproduceerd. Een biological zal steeds via een infuus of via een spuitje toegediend worden, zodat de eiwitten niet door het maagdarmstelsel afgebroken zouden worden. De intraveneuze toedieningen vinden plaats op de IBD kliniek. Het toedienen van de spuitjes kan u gemakkelijk aangeleerd worden.

Vóór de start van biologicals is een TBC-screening vereist om een vroegere blootstelling aan tuberculose of TBC uit te sluiten.

Er zijn tegenwoordig meerdere soorten biologicals beschikbaar. Ze onderscheiden zich door de locatie in het ingewikkelde ‘ontstekingmechanisme’ waar ze hun neutraliserend effect gaan uitoefenen.

Anti-TNFα

De langst bestaande biologicals zijn de anti-TNFα (infliximab, adalimumab, golimumab), die het eiwit TNFα blokkeren. TNFα speelt in ons lichaam een rol in de afweer tegen infecties. Bij IBD zal TNFα echter, om nog niet geheel duidelijke reden, overactief zijn en bijgevolg een darmontsteking veroorzaken.

• De toediening gebeurt via een intraveneus infuus voor infliximab of via een spuitje voor adalimumab. De dosis zal op vaste tijdstippen herhaald worden. De arts kan, indien nodig, beslissen om dit interval aan te passen of de dosis aan te passen.
• Anti-TNFα zijn snelwerkende producten en kunnen gebruikt worden als aanvalsbehandeling, bijvoorbeeld bij een zeer ernstige ziekte opstoot. Ze zullen nadien dan als onderhoudsbehandeling verdergezet worden.
• Mogelijke nevenwerkingen van anti-TNFα zijn: droge huid, (vaak milde) infecties, zelden gewrichtsklachten en psoriasis ontsteking van de huid.

Vedolizumab

Een biological dat op een andere manier werkt is vedolizumab. Vedolizumab is een ‘anti-integrine’ dat ervoor zorgt dat de witte bloedcellen, die mee instaan voor het in stand houden van de darmontsteking, niet meer vanuit de bloedcirculatie tot in de darm geraken. Op die manier kan de darmontsteking onder controle geraken. Vedolizumab is darmselectief en zal zo goed als nooit effecten ter hoogte van andere organen uitoefenen.

• De toediening gebeurt iedere 8 weken via een intraveneus infuus. De arts kan, indien nodig, beslissen om dit interval aan te passen.
• De werking van vedolizumab komt iets trager op gang in vergelijking met de anti-TNFα en ustekinumab.
• Mogelijke nevenwerkingen van vedolizumab zijn (vaak milde) infecties. Ze veroorzaken zelden gewrichtsklachten.

Ustekinumab

Ustekinumab is een antilichaam dat werkzaam is tegen interleukine 12/23 (IL-12/23), dat in het hele lichaam aanwezig is. Door deze moleculen te blokkeren, zal de ontstekingsreactie in de darm stilvallen. Ustekinumab kan gebruikt worden als aanvalsbehandeling en kan nadien ook verdergezet worden als onderhoudsbehandeling.

• De toediening gebeurt bij de start éénmalig via een intraveneus infuus. Daarna wordt ustekinumab iedere acht weken via spuitjes toegediend. De arts kan, indien nodig, beslissen om dit interval aan te passen.
• Mogelijke nevenwerkingen van ustekinumab zijn een verhoogd risico op infectie. Meestal gaat het om milde infecties van de bovenste luchtwegen.

Er zijn terugbetalingsvoorwaarden aan de behandeling met ustekinumab verbonden. Ustekinumab wordt trouwens al langer gebruikt in de dermatologie voor de behandeling van psoriasis.

JAK inhibitoren

De klasse van de Janus kinase inhibitoren (JAK-inhibitoren) is een medicatieklasse die nog niet zo lang beschikbaar is voor de behandeling van inflammatoire darmziekten. Enkele van deze producten worden wel al langere tijd in de reumatologie gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis. Janus kinase staat voor een familie van vier moleculen die een belangrijke rol spelen in ontsteking: JAK1, JAK2, JAK3 en tyrosine kinase 2 (TYK2). JAK-inhibitoren zullen hun effect uitvoeren door (een combinatie van) een aantal Janus kinase moleculen in de cel te blokkeren, waardoor de ontstekingsreactie zal stilvallen. De JAK-inhibitoren zijn, in tegenstelling tot de biologicals, geen eiwitten maar chemische moleculen (‘small molecules’). Ze kunnen dan ook via pilletjes worden ingenomen.

Tofacitinib werd in de loop van 2019 beschikbaar voor de behandeling van colitis ulcerosa. In de loop van 2022 zal ook filgotinib daar bijkomen. Patiënte die behandeld worden met JAK-inhibitoren hebben een verhoogd risico op infecties. Meestal zijn dit milde bovenste luchtweginfecties (hoofdpijn, neusloop, keelpijn, hoesten). Ernstige infecties, met bijvoorbeeld nood aan IV-antibiotica, kwamen voor bij ongeveer 1% van de patiënten en waren niet verhoogd in vergelijking met placebo. Een behandeling met JAK-inhibitoren gaat gepaard met een verhoogd risico op zona of gordelroos.

Er zijn terugbetalingsvoorwaarden verbonden aan de behandeling met JAK-inhibitoren.

Studiemedicatie

Onze dienst neemt deel aan wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe behandelingsmogelijkheden voor de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Uw arts kan voorstellen om eventueel deel te nemen aan een studie. Het kan gaan om een studie die alleen observationeel is (bv. invullen van vragenlijsten), maar ook om een studie waarbij de efficiëntie van nieuwe medicatie onderzocht wordt.

Studiemedicatie kan bijvoorbeeld nuttig zijn bij een IBD die onvoldoende reageerde op de beschikbare medicatie. Uiteraard bespreekt uw arts samen met u steeds uitvoerig de mogelijke voor- en nadelen van deelname aan een klinische studie.

Heelkunde

Hoewel er verschillende efficiënte medicamenteuze behandelingen voor colitis ulcerosa zijn, is in bepaalde gevallen toch heelkunde aangewezen:

• als de darmontsteking onvoldoende onder controle komt ondanks alle beschikbare medicatie
• als er een darmkanker ontstaat in de dikke darm

Als een operatie nodig is, zullen we voorstellen om de gehele dikke darm weg te nemen (colectomie), en dit onafhankelijk van de lengte van de dikke darm die ontstoken is. Het is namelijk bewezen dat als je alleen het ontstoken darmsegment wegneemt, de ziekte bijna altijd terugkomt in het resterende gedeelte van de dikke darm.

Colectomie (met pouchreconstructie)

De heelkundige behandeling bestaat meestal uit twee ingrepen.

Bij de eerste ingreep, de colectomie, verwijdert de chirurg de dikke darm uit de buik. Tijdens deze ingreep zal een tijdelijke stoma gemaakt worden op het laatste stukje van de dunne darm (ileostoma).

De tweede ingreep vindt plaats na ongeveer 12 weken. Tijdens deze twaalf weken krijgt het lichaam de kans om te herstellen van de lang bestaande ontsteking die in de dikke darm aanwezig was.

Bij de tweede ingreep, de ileo-anale pouch reconstructie, verwijdert de chirurg het ileostoma en vormt hij met het laatste gedeelte van de dunne darm (terminale ileum) een soort reservoir (pouch) dat de functie van de weggenomen endeldarm moet nabootsen. Deze pouch wordt bevestigd net boven de aars, op de plaats waar tevoren de endeldarm zat. Op die manier is er geen stoma meer nodig en is de continuïteit van de darm hersteld.

Deze ingreep kan tegenwoordig in de meeste gevallen gebeuren via een kijkoperatie (‘laparoscopie’). Dat levert een sneller postoperatief herstel op met minder pijn.

Hoe verloopt de opvolging?

Om te evalueren of de behandeling voldoende efficiënt is, worden op regelmatige momenten controle afspraken bij de arts voorzien. Het kan ook zijn dat de arts een controle onderzoek voorstelt:

• bloedafname
• stoelgangsanalyse
• echografie van de darmen
• coloscopie
• CT-scan
• MRI-scan

Meer info?

Wilt u graag contact opnemen met de IBD kliniek? Dat kan telefonisch via 03 821 40 61 of 03 821 32 80, of via mail ibd [at] uza [dot] be.