Aanmeldingsdocument

Bij stages gelieve dit formulier minstens 2 weken voor aanvang van de stage in te vullen.
Indien deze informatie niet tijdig is ingevuld kunnen wij de startdatum van uw stage niet garanderen.

Voor verpleegkundige studenten/stagiairs gelieve het formulier https://www.uza.be/aanmeldingsdocument-student-stagiair te gebruiken.

Identificatiegegevens

E-mail contactpersoon UZA *

Het UZA e-mailadres van uw contactpersoon

Naam *

Voornaam *

Roepnaam

Straat *

Nummer *

Postbus

Postcode *

Woonplaats *

GSM nummer *

Telefoonnummer

E-mail *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Rijksregisternummer *

Indien u Nederlandse student bent gelieve hier BSN op te geven

Automerk

Nummerplaat

Correspondentieadres (indien anders dan voorgaande)

Straat

Postcode

Woonplaats

Gegevens actieve periode in het UZA

Ik zal fysiek in het UZA aanwezig zijn en heb een toegangsbadge nodig *

Ja en ik heb nog een UZA badge in mijn bezit

Neen

Onderwijsinstelling / bedrijf *

Studierichting / functie *

Stageperiode start *

Dag

Maand

Jaar

Stageperiode einde *

Dag

Maand

Jaar

De persoonsgegevens die u via dit aanmeldingsformulier verstrekt worden door het UZA conform de geldende wetgeving verwerkt. Uw privé e-mail adres kan gebruikt worden om u op de hoogte te houden van UZA events of vacatures. Het UZA geeft uw persoonsgegevens niet door aan derden. U hebt steeds toegang tot uw persoonsgegevens en kan ze laten aanpassen. Hiertoe kan u contact opnemen via stage [at] uza [dot] be .

Ik verklaar hierbij volgende documenten

Kwaliteit & veiligheid in het UZA
gedragscode in het UZA
Brochure ICT@UZA
Brochure personeelsbadge
Parking

te hebben gelezen en goedgekeurd.

Bevestiging *

Gelezen en goedgekeurd

Aanmeldingsdocument