Hoppaz wachtlijst

Gegevens gezin

Naam ouder 1 *

Naam ouder 2 *

Adres *

Gsm-nummer(s) *

E-mailadres (privé) *

Gegevens kind

(Vermoedelijke) geboortedatum van het kind *

Naam van het kind (indien reeds geboren) (Facultatif)

Gegevens opvang

Vanaf wanneer wenst u plaats? *

Hoeveel dagen per week wenst u plaats? *

Indien mogelijk graag aanduiden welke dagen ()

Voorrangscriteria e.a.

Voorrangscriteria ouder 1

Ik werk voltijds / volg voltijds een beroepsgerichte opleiding / combineer beide: in totaal voltijds (Facultatif)

Ik werk 4/5e / volg 4/5e een beroepsgerichte opleiding / combineer beide: in totaal 4/5e (Facultatif)

Ik ben werkzaam in UZA (Facultatif)

Indien ja, op volgende dienst (Facultatif)

Ik ben werkzaam in shiften. (Facultatif)

Indien ja, beginuur vroegste shift (Facultatif)

Ik ben alleenstaande (= niet gehuwd, niet samenwonend). (Facultatif)

Voorrangscriteria ouder 2

Ik werk voltijds / volg voltijds een beroepsgerichte opleiding / combineer beide: in totaal voltijds (Facultatif)

Ik werk 4/5e / volg 4/5e een beroepsgerichte opleiding / combineer beide: in totaal 4/5e (Facultatif)

Ik ben werkzaam in UZA (Facultatif)

Indien ja, op volgende dienst (Facultatif)

Ik ben werkzaam in shiften. (Facultatif)

Indien ja, beginuur vroegste shift (Facultatif)

Broers / zussen

Ik heb een ander kind dat ingeschreven staat in Hoppaz (Facultatif)

Indien ja, naam broer/zus: (Facultatif)

Mijn kinderen zullen gelijktijdig aanwezig zijn in Hoppaz (Facultatif)

Overige

Het betreft pleegzorg die geregeld is via een dienst voor pleegzorg. (Facultatif)

Ik zoek kinderopvang omwille van een gezondheids- of zorgsituatie. (Facultatif)

Ik woon in een straal van 2 km rond het kinderdagverblijf. (Facultatif)

Het betreft een meerling (Facultatif)

Opmerkingen, vragen of suggesties

Heeft u nog vragen, opmerkingen of suggesties? (Facultatif)

Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. (Facultatif)